私は、にじのはしスペイクリニック（以下、貴院）が、猫の過剰繁殖を抑え野良猫を増やさないことを目的とした「飼い主のいない猫の不妊去勢手術専門病院」である事を十分に理解した上で、不妊去勢手術を依頼します。手術時に提出する手術依頼書に署名をした時点で、すべての事項を理解・納得したものといたします。
1. 猫の性別に関わらず不妊去勢手術を行うことに異議を申し立ていたしません。
2. 本手術の目的は飼い主のいない猫の繁殖予防であり、TNR手術において耳カットは繁殖予防措置が済んでいることの証であるため必須であることに同意します。また、耳カットは手術した猫の耳先に施し、その形は1辺を約１cmとしたV字型であることを了承しています。
3. 野外で生活する猫を捕獲し手術する際は、近隣住民に十分な事前告知を行い、飼い猫の混入などのトラブル防止に努めます。又、依頼した猫の手術によるトラブル等に関して貴院に一切の責任を問いません。
4. 術前各種検査を行わず手術を実施することに同意します。これにより、手術中および手術後に猫の健康を損なういかなる結果となっても異議を申し立ていたしません。
5. 貴院は手術に際し、当該猫の年齢や既往歴、感染症等の疾病罹患、手術時の健康状態などを十分に把握できないことから、麻酔、潜在する病気、その他のショックなどにより、重篤な状態に陥る恐れがあることを理解します。上記の理由により、やむなく死亡した場合には、損害賠償や保証の一切の請求を致しません。
6. 申告の有無を問わず、妊娠中のメス猫はすべて堕胎処置となり、堕胎処置費が加算されることを承知し、又、堕胎した胎仔は手術依頼者が持ち帰り、埋葬もしくは火葬を行います。ただし、持ち帰りが困難な場合に限り、貴院に火葬代行を2,200円にて依頼できることを承知しています。
7. 妊娠中の猫が貴院内で出産した場合、子猫は責任をもって引き取ります。
8. 手術費用、有料オプション費用、及び身体状態により予告なく発生した加算費用を全額支払うことを承知いたします。
9. 個体の体質等により、麻酔・手術中および手術後に予測不可能な事態(以下①‐⑦）が生じる可能性があることを理解・同意し、異議を申し立ていたしません。又、それに伴い発生した処置費用は、猫の生死にかかわらず、全額支払うことを承知いたします。
①上記の目的上、術中に生殖器外の疾患が認められた場合の治療は行いません。
②予測不可能な事態（心肺停止、アナフィラキシー、低血糖、多量出血など）が発生した場合は、一次救命処置のみ実施します。
重篤な状態においての蘇生率は、ごく僅かであることをご理解ください。
③先天的な体質や罹患している感染症などにより、術後の治癒が遅延する場合があります。
④オスの潜在精巣は皮下鼠径部に確認できる場合を除き、摘出手術は行いません。
⑤メスにおいて疾患や手術歴により子宮卵巣が認められない個体は不妊処置を行わず閉腹する場合があります。
⑥手術は当該動物の急変・疾患の有無等によって中止する場合があります。
⑦麻酔処置後の視診触診にて不妊去勢手術済みと推定される個体は、猫の負担を考慮し身体の切開を伴う子宮卵巣及び精巣の確認処置は行いません。当該猫においては、通常耳カットする耳（メス左耳・オス右耳）と左右異なる耳の先をカットします。なお、上記の対応は不妊去勢処置を伴わず生殖機能がないと判断した場合も同様とします。ただし万が一、その後妊娠するなどした場合は再度手術依頼をすることができます。
10. 次の事由に起因する猫の損傷・死亡・逃走などについて損害賠償、保証など一切の請求を致しません。
① 天変地異・不慮の事故
② 猫の特異体質（麻酔アレルギー、血液凝固異常、癒合不全、縫合糸反応性体質など）
③ ワクチン未接種による術後発病
④ 通常要する注意義務を超えた不測の状況
⑤ その他、不可抗力による事由
11. 手術後のケアを獣医師の指導のもとに行い、リリース後も地域で問題とならぬよう環境省が作成した「住宅密集地における犬猫の適正ガイドライン」に沿った管理を行うよう心がけます。
12. 当文書記載事項を手術対象猫にかかわるすべての者が理解・同意したうえで手術を依頼いたします。
猫の不妊去勢手術専門病院
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